가정 내 건강관리 기록지 - 학생 건강 상태 학부모 확인서  학부모님 기재

(   )학년   (   )반      이름 :

1.선별 진료소 문의 결과 (의심 증상 발생 시 선별 진료소 문의가 원칙입니다)

선별진료소 문의 결과 및 조치 사항을 기록합니다 (해당란에 v 체크 및 기록 요망)
1.선별 진료소 방문하여 검사받을 것을 안내 받음		선별 진료소 방문 결과 기록 ( )
2.타 의료 기관에서 진료받을 것을 안내 받음		타 의료 기관 방문 결과 기록 (병원명 : 진료 결과 : )
3.기타		기타 안내받은 사항 및 조치 내용 기록 ( )
코로나 19 예방을 위해 위 사실을 확인합니다. 보호자 연락처 : 보호자 성명 : (인)

2.등교 중지 기간 동안 학생 건강 상태 기록
일자	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
(발열시 해열제 복용 여부)
호흡기 증상 등 유무*
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등)
일자	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
(발열시 해열제 복용 여부)
호흡기 증상 등 유무*
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등)

3. 해외 여행력

본인 또는 가족(동거인)의 해외여행력	여행자	여행일자	여행 국가